"정밀진단 없어도 인과관계 있으면 보험금 지급해야"



[보험매일=이흔 기자] 정밀진단이 없어도 뇌출혈이나 급성심근경색으로 인한 돌연사에 대해 인과관계가 있는 치료·진단이나 사망진단서 등을 근거로 보험회사가 가입자에게 보험금을 지급해야 한다는 조정 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 손해보험사의 상품에 가입한 A씨(남·57)가 뇌혈관질환으로 사망한 데 대해 보험사가 뇌혈관질환 보험금 2천만원을 지급할 것을 결정했다고 2일 밝혔다.

A씨는 지난해 9월 갑자기 두통, 어눌한 말투, 편마비(한쪽 팔과 다리가 마비되는 증상)가 발생해 병원으로 옮겨졌고 이 과정에서 의식을 잃었다. 

자기공명영상촬영(MRI)이나 컴퓨터단층촬영(CT) 없이 심폐소생술을 받았지만 사망했다.

담당 의사는 직접 사인을 뇌혈관질환으로 추정하는 사망진단서를 발급했다.
그러나 보험사는 MRI나 CT 등 정밀진단이 없고 A씨가 뇌혈관질환을 진단받거나 치료받은 적이 없다는 점을 들어 보험금 지급을 거절했다.

보험사는 A씨가 심장으로 가는 혈류 공급이 줄어드는 협심증으로 치료받은 적이 있어 심장병의 악화 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 주장했다.

위원회는 "뇌출혈이나 급성심근경색으로 갑자기 사망해 정밀진단이 불가능한 경우 해당 질병의 치료 사실이 있으면 임상학적 진단을 인정하는 손·생보 공통 표준약관을 확대 적용해야 한다"며 "보험회사에 보험금 지급 책임이 있다"고 결정했다.

A씨는 혈액종양(혈소판 증가증)과 협심증의 두 가지 질병을 앓고 있었는데 위원회는 혈액종양은 치료과정에서 뇌출혈이 동반될 수 있어 A씨의 직접 사망원인이 뇌출혈일 가능성이 매우 높다고 봤다.

아울러 심장병의 악화 가능성을 완전히 배제할 수는 없지만, 사망 당시 응급실에서 검사한 혈소판 수치로 볼 때 뇌병변 가능성이 크다는 주치의들의 소견을 조정 결정의 주요 근거로 삼았다고 위원회는 설명했다.